疾病治疗合同协议书

　　地址：_________　　　　 电话：_________　_________ (夜)　　　邮编：_________

　　乙方(患者姓名)：_________

　　性别：_________　　年龄：_________　 身份证号：_________

　　家属或监护人姓名：_________　　 与患者的关系：_________　 身份证号：_________

　　通讯地址：_________　　　　　　 电话：_________　　　　　 邮编：：_________

　　甲乙双方充分协商，甲方同意为乙方所患疾病实行包治。

　　一、经甲方诊断，乙方患有：

　　(一)主要患有：

　　1._________

　　2._________

　　3._________

　　4._________

　　5._________

　　(二)次要患有：

　　1._________

　　2._________

　　3._________

　　4._________

　　5._________

　　二、治疗时间

　　_________年_________月_________日 至_________年_________月_________日 共计 _________年零_________个月

　　治疗目标：

　　1._________

　　2._________

　　3._________

　　三、治疗费用及支付办法

　　(一)全程治疗费用为_________元(不含患者术前的各项检查费，术前医药费、医疗费。乙方生活费及陪护人员的生活费、赔床费、输血费、患者点名要的营养药品费，与治疗目标无关的疾病，如心脑血管病、贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、类风湿、肺结核、哮喘等疾病的医疗药品费用;特护及专护另计费，乙方支付)。

　　(二)治疗费用支付办法：协议签订后乙方支付治疗费用总额的60%，计人民币_________元，甲方可对乙方实行包治治疗。签订合同后_________天内交清全部治疗费用。

　　若协议规定的时间内病情有明显好转，但尚未完全达到治疗目标，你选择的意见是：

　　1.要求退钱(_________)　签名：_________

　　2.可适当延长治疗时间，增加治疗费(_________)　签名：_________

　　3.可适当延长治疗时间，不增加治疗费(_________)　签名：_________

　　四、甲方的权利义务

　　1.依据乙方病情及治疗目标，制定包治实施方案。

　　2.精心组织手术治疗、护理。

　　3.综合治疗、科学合理用药、严防交叉感染及院内感染，严加控制耐药菌殊发生。

　　4.及时向乙方通报治疗进展情况，医患双方心中有数。

　　5.尊重患者的****、人格。

　　6.遵守职业道德，保护患者隐私。

　　7.患者在治疗中发生其他疾病，甲方积极抢救、会诊，但会诊费用、治疗费由乙方承担。

　　五、乙方权利和义务

　　1.遵纪守法，遵守院、所内各种规章制度。

　　姓名：考试站(www.examzz.com)

　　2012年10月18日