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调解员指定协议书

来源：范文站（Examzz.com）　2012年11月10日　【范文站：中国最全范文第一门户】

  甲方/申请人：

   

  地址：

   

  乙方/被申请人：

   

  地址：

    

  关于________________________________________________（案号与案名），申请人指定/或委托调解中心代为指定______________为调解员，被申请人指定/或委托调解中心代为指定_______________为调解员，本案由上述两名调解员进行调解。或者，

  双方当事人共同指定/或共同委托调解中心指定_____________为独任调解员对本案进行调解。 

   

  甲方签字：          乙方签字：

    

 

 

年   月   日

　　姓名：考试站(www.examzz.com)

　　2012年11月10日

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