国内水路、铁路货物运输保险合同_第3页

　　
　　 国内货物运输险投保单　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　编号：＿＿＿＿＿＿＿
　　我处下列货物拟向你处投保国内货物运输险：
　　
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　　┃被保险人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃标记或发票号码　　　　│保险货物名称│件数│提单或通知单号次│保险金额　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　　┃
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　　┃运输工具（及转载工│　　　　　　　　│约于　年　月　日　启运│赔款偿付│　┃
　　┃具）　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│地点　　│　┃
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　　┃运输路线　　　　　│自　　经　　到　│转载地点　│　　　　　　　　　　　　┃
　　┠─────────┴────────┴─────┴────────────┨
　　┃要保险别：基本险　　　附加险别　　　基本险费率　‰　　　　附加险费率　‰　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│投保单位签章　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　年　月　日┃
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　运简（　）ｎｏ．
　　 国内水路、铁路货物运输保险凭证
　　本公司依照国内水路、铁路货物运输保险款，对下列货物名称、金额等承保运输险：
　　被保险人：　　　　　　　　　　投保人：
　　
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　　┃货票号码　│货物名称　　│数量　│保险金额│费率‰│保险费　　│目的地　　┃
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　　姓名：考试站(www.examzz.com)

　　2012年12月11日