刑事自诉状范本三

自诉人:

被告人:

案由和诉讼请求:

事实与理由:

证人姓名和住址，其他证据名称、来源:

此致

人民法院

附:本诉状副本 份

自诉人:

年 月 日

注：1、本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。

2、“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、

职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

3、“案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

4、“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

5、自诉状副本份数当应按被告人的人数提交。

　　姓名：考试站(www.examzz.com)

　　2013年7月8日