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刑事附带民事诉状

来源：范文站（Examzz.com）　2012年3月29日　【范文站：中国最全范文第一门户】

自诉人：________________

　　被告人：________________

　　案由：__________________________________________________________

　　__________________________________________________________________

　　诉讼请求：

　　1. 追究刑事责任

　　2. 要求民事赔偿

　　事实与理由：___________________________________________________________

　　__________________________________________________________________________

　　____________________________________________________

　　证据和证据来源，证人姓名和住所：____________________________________________________________

　　______________________________________

　　此致

　　_______________人民法院

　　自诉人：

　　代书人：

　　年 月 日

　　附：本诉状副本 份

　　姓名：考试站(www.examzz.com)

　　2012年3月29日

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